비급여수가목록

적용일:2020년 04월23일

NO. 중분류 분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용 최저 비용 최대 비용 치료재료대 포함여부 약제비 포함여부
1 행위료 상급병실료차액 1인실 AB902 VIP      300,000 쇼파,테이블,의자2개
샤워실,비데,씽크대
2 행위료 상급병실료차액 1인실 AB902 일반      250,000 환자이동테이블,의자2개
샤워실,비데,씽크대
3 약제(투약료) 투약료 액티몰스 액 1포(10g) 659900500         2,500
4 약제(투약료) 투약료 메게이트 현탁액 1포(10ml) 52400511         3,000
5 약제(투약료) 투약료 트레스탄 캡슐 (삼진) 647802340         1,000
6 약제(투약료) 투약료 트라우밀정 (새한) 651300320           700
7 약제(투약료) 투약료 스트라타덤6g BM5001XH       30,000
8 약제(투약료) 투약료 스트라타메드6g BM5002XH       45,000
9 약제(투약료) 투약료 후시딘연고5G-1튜브 642703970         5,000
10 약제(투약료) 투약료 후시딘연고-1회량(mg) 642703970           500
11 약제(투약료) 투약료 베아제정(대웅) 641601460           500
12 약제(주사료) 주사료 덱스메딘주(하나) 657805981      100,000
13 약제(주사료) 주사료 비코라민 주(대한뉴팜) 669906481       30,000
14 약제(주사료) 주사료 아세타펜 주 100ml (중외) 678901171       50,000
15 약제(주사료) 주사료 칼도롤 주사액 400mg/4ml (한국디비팜) 676700451       50,000
16 약제(주사료) 주사료 아모부로펜주4ml(휴온스) 670607761       40,000
17 약제(주사료) 주사료 아모부로펜주8ml(휴온스) 641601460       60,000
18 약제(주사료) 주사료 알타질 주 (일양바이오팜) 696601891       30,000
19 약제(주사료) 주사료 네큐팜 주사액 2ml (하나) 657805221       15,000
20 약제(주사료) 주사료 포스콜린 주 (대한뉴팜) 669906431       30,000
21 약제(주사료) 주사료 푸르민 주 (대한뉴팜) 669904210       40,000
22 약제(주사료) 주사료 펜타비타 주 (대한뉴팜) 669904691       30,000
23 약제(주사료) 주사료 헥사비타 주 (대한뉴팜) 669904680       10,000
24 약제(주사료) 주사료 바이타디 주 1ml (대한뉴팜) 669906221       50,000
25 약제(주사료) 주사료 메리트씨 주사 20ml (휴온스) 670600790       25,000
26 약제(주사료) 주사료 PDRN(하이디알) 654802271       30,000       30,000       50,000
27 약제(주사료) 주사료 히시파겐씨주20ml/A 681100261       40,000
28 약제(주사료) 주사료 신델라 주(대한뉴팜) 669905780       40,000
29 약제(주사료) 주사료 라이넥주2ml 681100020       20,000
30 약제(주사료) 주사료 리포라제 주 (대한뉴팜) 669904600       80,000
31 약제(주사료) 주사료 판비콤프주4ml 645102410         5,000
32 약제(주사료) 주사료 뉴트리헥스주 100ml/병 645103360       40,000
33 약제(주사료) 주사료 뉴트리헥스 주 250ml/병 645100110       50,000
34 약제(주사료) 주사료 멀티트레이스 주 10ml (대한뉴팜) 669906881       30,000
35 약제(주사료) 주사료 NS10ml(대한) 645104511         1,100
36 약제(주사료) 주사료 위너프 페리 주 362mL 678900996      100,000
37 약제(주사료) 주사료 제이셀렌 주10mL 644914250       40,000
38 약제(주사료) 주사료 티디백신 프리필드시린지 주 0.5ml(녹십자) 643605311       70,000
39 약제(주사료) 주사료 스카이 조스터 주(대상포진) 56400041      130,000
40 약제(주사료) 주사료 프리베나 13 주 0.5ml/관 648902270      130,000
41 약제(주사료) 주사료 타우로린주사2%250ml(삼진) 647801080      130,000
42 검사료 검체검사료 Anti CCP항체[IgG] CZ432 60,000
43 검사료 검체검사료 Glycated albumin CZ241 50,000
44 검사료 검체검사료 인플루엔자 A·B 바이러스항원검사 [현장검사] CZ394       30,000
45 검사료 BMD검사 BMD-[1부위] HC341       50,000
46 검사료 BMD검사 BMD-[2부위이상] HC342       60,000
47 이학요법료 도수치료 도수치료 MX122      120,000      200,000
48 이학요법료 도수치료 도수치료+ESWT MX122      150,000      230,000
49 이학요법료 증식치료 Prolotherapy MY142       30,000      200,000
50 이학요법료 신장분사치료 신장분사치료 SST MZ007       35,000
51 이학요법료 체외충격파치료 체외충격파치료 SZ084       30,000      150,000
52 초음파 수술중초음파 수술중초음파 EZ985      100,000
53 초음파 단순초음파 GUIDE SONO EB401 30,000
54 초음파 단순초음파 One Point SONO EB401       50,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
55 초음파 단순초음파 Simple SONO EB402       80,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
56 초음파 경부초음파 Neck-Thyroid.Parathyroid gland SONO EB414      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
57 초음파 경부초음파 Neck-Except Thyroid.Parathyroid gland SONO EB415      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
58 초음파 복부 Abdominal-General(Liver.Gallbladder.Bile duct.Spleen.Pancreas) EB441      150,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
59 초음파 복부 Abdominal-Detailed(Liver.Gallbladder.Bile duct.Spleen.Pancreas) EB442      170,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
60 초음파 복부 Urinary-Kidney.Adrenal Gland.Bladder EB448      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
61 초음파 복부 Urinary-Kidney.Adrenal Gland EB449       80,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
62 초음파 복부 Urinary-Bladder EB450       80,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
63 초음파 근골격, 연부 Joint-Finger EB461       50,000       80,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
64 초음파 근골격, 연부 Joint-Toe EB462       50,000       80,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
65 초음파 근골격, 연부 Joint-Elbow EB463       50,000       80,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
66 초음파 근골격, 연부 Joint-Knee EB464      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
67 초음파 근골격, 연부 Joint-Hip EB465      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
68 초음파 근골격, 연부 Joint-Shoulder EB466      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
69 초음파 근골격, 연부 Joint-Wrist EB467       80,000      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
70 초음파 근골격, 연부 Joint-Ankle EB468       80,000      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
71 초음파 근골격, 연부 Joint- Rt Rheumatoid Arthritis Diagnosis EB469      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
72 초음파 근골격, 연부 Soft Tissue-General EB470       50,000       80,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
73 초음파 근골격, 연부 Soft Tissue-Detailed EB471       80,000      100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
74 초음파 혈관 Carotid Artery Doppler EB482      150,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
75 초음파 혈관 Both Lower Extremity DVT EB488      300,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
76 초음파 혈관 Both Upper Extremity DVT EB485      300,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
77 초음파 혈관 [One Side]Extre. Vascular Doppler-Artery EB484      200,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
78 초음파 혈관 [Both]Extre. Vascular Doppler-Artery EB487      300,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
79 MRI Brain MRI HI101 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
80 MRI Brain MRA HI135 250,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
81 MRI Brain MRI+MRA HI101+HI135 650,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
82 MRI Brain (MRI+MRA)+Neck MRA HI101+HI135+HI136 850,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
83 MRI Neck MRA HI136 250,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
84 MRI Brain MRI+E(별도산정) HI201 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
85 MRI Brain MRA+E(별도산정) HI235 250,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
86 MRI Brain MRI+MRA+E(별도산정) HI201+HI235 650,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
87 MRI Brain (MRI+MRA)+Neck MRA+E HI101+HI135+HI136 850,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
88 MRI 경부 Neck MRA+E(별도산정) HI236 250,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
89 MRI 척추 C-Spine MRI HE109 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
90 MRI 척추 T-Spine MRI HE110 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
91 MRI 척추 L-Spine MRI HE111 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
92 MRI 척추 Myelogram Spinal MRI HE112 250,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
93 MRI 척추 L-Spine MRI(fat supression) HE111 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
94 MRI 척추 L-Spine MRI(Hip coronal포함) HE111 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
95 MRI 척추 L+whole spine MRI HE111+HE141 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
96 MRI 척추 C+Whole spine MRI HE109+HE141 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
97 MRI 척추 C-spine+CTL MRI HE109+HE114 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
98 MRI 척추 T-spine+CTL MRI HE110+HE114 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
99 MRI 척추 L-spine+CTL MRI HE111+HE114 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
100 MRI 척추 TL-spine+CTL MRI HE111+HE114(HE113) 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
101 MRI 척추 TL-Spine MRI HE111+HE113 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
102 MRI 척추 C-Spinal MRI+E(별도산정) HE209 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
103 MRI 척추 T-Spinal MRI+E(별도산정) HE210 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
104 MRI 척추 L-Spinal MRI+E(별도산정) HE211 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
105 MRI 척추 L-Spine MRI(fat supression)+E(별도산정) HE211 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
106 MRI 척추 L-Spine MRI(Hip coronal포함)+E(별도산정) HE211 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
107 MRI 척추 TL Spine MRI+E(별도산정) HE211+HE113 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
108 MRI 척추 L-Spine+Whole Body MRI+E(별도산정) HE211+HE114 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
109 MRI 척추 C-Spine+Whole Body MRI+E(별도산정) HE209+HE114 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
110 MRI 근골격계 Shoulder MRI HE115 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
111 MRI 근골격계 Shoulder MRI+arthro HE115 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
112 MRI 근골격계 Elbow MRI HE116 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
113 MRI 근골격계 Wrist MRI HE117 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
114 MRI 근골격계 Hip MRI HE118 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
115 MRI 근골격계 Hip MRI+arthro HE118 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
116 MRI 근골격계 Sacroiliac Joint MRI HE119 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
117 MRI 근골격계 Knee MRI HE120 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
118 MRI 근골격계 Ankle MRI HE121 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
119 MRI 근골격계 Upper Extremity MRI HE122 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
120 MRI 근골격계 Lower Extremity MRI HE123 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
121 MRI 근골격계 Shoulder MRI+E(별도산정) HE215 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
122 MRI 근골격계 Elbow MRI+E(별도산정) HE216 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
123 MRI 근골격계 Wrist MRI+E(별도산정) HE217 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
124 MRI 근골격계 Hip MRI+E(별도산정) HE218 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
125 MRI 근골격계 Sacroiliac Joint MRI+E(별도산정) HE219 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
126 MRI 근골격계 Knee MRI+E(별도산정) HE220 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
127 MRI 근골격계 Ankle MRI+E(별도산정) HE221 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
128 MRI 근골격계 Upper Extremity MRI+E(별도산정) HE222 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
129 MRI 근골격계 Lower Extremity MRI+E(별도산정) HE223 450,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
130 MRI 척추 C-Spine Post MRI HE109      280,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
131 MRI 척추 T-Spine Post MRI HE110      280,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
132 MRI 척추 L-Spine Post MRI HE111      280,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
133 MRI 척추 TL-spine Post MRI HE111+HE113      280,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
134 MRI 근골격계 Shoulder Post MRI HE115      280,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
135 MRI 근골격계 Knee Post MRI HE120      280,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
136 MRI 근골격계 Hip Post MRI HE118      280,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
137 MRI 척추 MYELOGRAM추가 HE114      250,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
138 MRI 척추 Whole body추가 HE141      150,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
139 MRI 척추 CTL추가 HE114      150,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
140 MRI 척추 Foramina MRI추가 HE114      150,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
141 MRI 외부판독료 General MRI외부판독료 MRI-EX       50,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
142 MRI 조영제 Enhance추가(가도비스트주/7.5ml) 641100391      150,000
143 행위료 수술료 EEN(SELD) SZ631    1,800,000    2,500,000 X X
144 행위료 수술료 L-PEN SZ634      900,000    1,400,000 X X
145 행위료 수술료 Ballon-PEN SZ641    1,600,000    2,200,000 X X
146 치료재료료 수술재료 Videoguided Catheter BJ4802ZO    2,000,000
147 치료재료료 수술재료 C-Flexis BJ4801DU      800,000
148 치료재료료 수술재료 Expedio Balloon Catheter BJ4801DA    1,000,000
149 치료재료료 인대강화주사 Collapleo-1cc(대한뉴팜) BM2600VT      200,000
150 치료재료료 상처드레싱류 (메디탑) 일회용드레싱세트/P형 BM5003YS 2,200
151 치료재료료 드레싱고정류 옵사이트Post-op FLEXFIX(10cm*10m) BM5108CD 1,000
152 치료재료료 건조드레싱류 옵사이트 Post- op 6.5*5 BM5013CD 3,000
153 치료재료료 건조드레싱류 메딕스밴드 BM5002CS 1,000         2,500
154 치료재료료 건조드레싱류 네오드레싱 BM5019HF 1,000         2,500
155 치료재료료 드레싱고정류 (3M)픽스롤 BM5101LX 1,000         1,200
156 치료재료료 압박붕대 (3M)코반 BK7101EA           600           800
157 치료재료료 의약품주입여과기 MF주사기(필터형) BM1304VH 1,100 1,300
158 치료재료료 수액세트 필터수액세트/2199 INFU-GREEN PLUS BM1302PW         5,000       15,000
159 치료재료료 배액관고정용 멀티픽스EF BJ1006GA 10,000
160 치료재료료 배액관고정용 Innomed(InnoFix) I.V BJ1003LG 6,600
161 치료재료료 ICE PACK [ES701] EZRAP ANKLE SHORT P2 BC1205HT 80,000
162 치료재료료 ICE PACK [EK301]EZRAP KNEE KOOL P2 BC1215HT 80,000
163 치료재료료 인대강화주사 Collashield Black 1ml BM2601OP      670,000
164 치료재료료 혈액제제류(지혈제) Floseal Hemostatic Matrix 646601401      890,000
165 치료재료료 인체조직유래 2차 가공뼈 Allomatrix Injectable Putty(DBM1cc) BC0101KV      980,000
166 치료재료료 인체조직유래 2차 가공뼈 Allomatrix Cancellous Bone Putty(DBM5cc) BC0102KV    2,200,000
167 치료재료료 인체조직유래 2차 가공뼈 cortical cancellous spacer-LOR BTB01035    2,200,000
168 치료재료료 DBM DEMIOS1cc BC0101KJ      620,000
169 치료재료료 인공디스크 BAGUERA C BF0003GZ    4,500,000
170 치료재료료 유착방지제 Oxiplex1 3ml BF0100RJ      920,000
171 치료재료료 지혈코튼오이드 DUAL PATTY BJ7005LJ         5,500 개당
172 치료재료료 지혈거즈 STANPAD(10*10cm) BJ7000UH       20,000 개당
173 치료재료료 흡수성창상피복제 CG PASTE 1cc BM2001QT      240,000
174 치료재료료 필름드레싱 SCARGEN 0.3g BM5000AE       80,000
175 치료재료료 지혈밴드 Stepty Band BM5002QR         3,000
176 치료재료료 배액관고정 EZ-FIX PLUS BJ1016SZ       20,000
177 보조기 깁스신발 석고신발S(CAST SHOES-1개) VM070 10,000
178 보조기 쇄골,상박고정대 밸포밴드 VM062 15,000
179 보조기 쇄골고정대 팔자붕대 VM062 15,000
180 보조기 팔걸이보호대 팔걸이(ARM SLING) VM061 5,000
181 보조기 목보호대 Thomas Collar BC1203YF 10,000
182 보조기 보조기 Soft Cervical Collar BC1203RE       15,000
183 보조기 보조기 Philadelphia Cervical Collar BC1203RE       80,000
184 보조기 보조기 알루미늄크러치 20330 25,000
185 보조기 보조기 L-S CORSET-벨크로형 BC1209PV       80,000
186 보조기 보조기 Knee Cage(Aluminum Hinged Brace) BC1002UZ      100,000
187 보조기 보조기 Wrist Thumb Splint/공용 BC1219RE       25,000
188 보조기 보조기 Tennis/Golf Elbow Brace/공용 BC1215RE       40,000
189 보조기 보조기 K-Finger Splint 타22라       10,000
190 보조기 보조기 K-Finger Splint 타22라       10,000
191 보조기 보조기 Wrist Palm Splint좌 BC1208RE       35,000
192 보조기 보조기 Wrist Palm Splint/우 BC1208RE       35,000
193 보조기 보조기 Clavicle Brace BC1209RE       30,000
194 보조기 보조기 Ankle Brace BC1204RE       35,000
195 보조기 보조기 Toe Jel(Set) TJS       15,000
196 보조기 보조기 B)Frog Splint-성인용 FROG-S 5,000
197 보조기 보조기 B)Frog Splint-소아용 FROG-SA 5,000
198 보조기 보조기 B)Aluminium Splint Alu 5,000
199 입원환자식 식대료 보호자식(1상) LPD 6,000
200 입원환자식 식대료 보호자식(2상) LPD-1 12,000
201 입원환자식 식대료 공기밥(1상) LPD-3 1,000
202 입원환자식 식대료 공기밥(2상) LPD-4 2,000
203 제증명료 제증명료 진료확인서 PDZ090007         3,000
204 제증명료 제증명료 진료확인서(보험회사용) PDZ090007       20,000
205 제증명료 제증명료 통원확인서 PDZ090004         3,000
206 제증명료 제증명료 수술확인서 S03         3,000 의료기관자체
207 제증명료 제증명료 입.퇴원확인서 PDZ090002         3,000
208 제증명료 제증명료 근로능력평가용 진단서 PDZ010002       20,000
209 제증명료 제증명료 일반진단서 PDZ010000       20,000
210 제증명료 제증명료 소견서 S07       20,000 의료기관자체
211 제증명료 제증명료 소견서(보험회사용) S21       50,000 의료기관자체
212 제증명료 제증명료 장애진단서(신체적) PDZ070001       15,000
213 제증명료 제증명료 상해진단서(3주미만) PDZ020001      100,000
214 제증명료 제증명료 상해진단서(3주이상) PDZ020002      150,000
215 제증명료 제증명료 후유장애진단서 PDZ070003      100,000
216 제증명료 제증명료 사망진단서 PDZ030000       10,000
217 제증명료 제증명료 진료의뢰서 S12              – 의료기관자체
218 제증명료 제증명료 상급병실확인서 S13         1,000 의료기관자체
219 제증명료 제증명료 영문진단서 PDE010001       20,000
220 제증명료 제증명료 의무기록사본(1-5매 장당) PDZ110101         1,000
221 제증명료 제증명료 의무기록사본(6매이상 1매당) PDZ110102           100
222 제증명료 제증명료 제증명서 사본 PDZ160000         1,000
223 제증명료 제증명료 향후치료비추정서(천만원미만) PDZ140001       50,000
224 제증명료 제증명료 향후치료비추정서(천만원이상) PDZ140002      100,000
225 제증명료 제증명료 진료기록영상[CD COPY] PDZ110004       10,000
226 제증명료 제증명료 건강진단서 PDZ010001       20,000 의료기관자체
227 제증명료 제증명료 국민연금 장애심사용 진단서 PDZ100000       15,000
228 제증명료 제증명료 병무용진단서 PDZ080000       20,000
229 제증명료 제증명료 시체검안서 PDZ040000       30,000
230 제증명료 제증명료 장애인증명서 PDZ170000         1,000
231 제증명료 제증명료 장기요양의사소견서 S30       36,530 의료기관자체
232 제증명료 제증명료 본인100)장기요양의사소견서 S31       36,530 의료기관자체
233 제증명료 제증명료 입원사실증명서 PDZ150000         3,000
234 제증명료 제증명료 의료기관운용일반구급차기본요금(10km이내) AY100 30,000 전액본인부담
235 제증명료 제증명료 의료기관운용일반구급차기본요금(10km이내)-심야이송 AY100020 36,000 전액본인부담
236 제증명료 제증명료 의료기관운용일반구급차추가요금(10km초과 1km당) AY101 1,000 전액본인부담
237 제증명료 제증명료 의료기관운용일반구급차추가요금(10km초과 1km당)-심야이송 AY101020 1,200 전액본인부담
238 제증명료 제증명료 의료기관운용일반구급차부가요금(의사,간호사,응급구조사탑승) AY102 15,000 전액본인부담
239 제증명료 제증명료 의료기관운용특수구급차기본요금(10km이내) AY200 75,000 전액본인부담
240 제증명료 제증명료 의료기관운용특수구급차기본요금(10km이내)-심야이송 AY200020 90,000 전액본인부담
241 제증명료 제증명료 의료기관운용특수구급차추가요금(10km초과 1km당) AY201 1,300 전액본인부담
242 제증명료 제증명료 의료기관운용특수구급차추가요금(10km초과 1km당)-심야이송 AY201020 1,560 전액본인부담
243 기타 기타 B)환의(상의) UPPER-C       15,000 의료기관자체
244 기타 기타 B)환의(하의) LOWER-C       15,000 의료기관자체